المادة الأولى

التعريفات

هي الجهات التي يتم اعتمادها من قبل المجلس أو من يفوضه بذلك كالأطباء العامين ، الاختصاصيين ، المستشفيات ، الصيدليات ، المختبرات الطبية ، عيادات الأشعة ومراكز العلاج الطبيعي ، بموجب اتفاقية خطية ويتم تعميم أسماءهم على المشتركين في التأمين الصحي بشكل دوري .

يقصد به أية مادة مسجلة لدى مؤسسة الغذاء والدواء الأردنية كدواء .

ويقصد بها أي حادث غير مستثنى يتعرض له المشترك أو أية الأم حاد لا يمكن تحملها أو أية حالة تعرض حياة المشترك للخطر اذا لم تعالج بالسرعة الممكنة ، وفي جميع الحالات يترك أمر تقدير الحالة للمجلس أو من يفوضه .

المرجعيات المعتمدة :

وتشمل المستحقات المالية للجهات الطبية حسب لوائح الأجور والأسعار المعتمدة لدى المجلس أو من يفوضه بتنفيذ هذه التعليمات وحسبما وردت في الاتفاقيات والعقود المبرمة ما بين الجهات الطبية والمجلس أو من يفوضه بذلك .

وتشمل التأمين الصحي داخل وخارج المستشفى وبحد أقصى مقداره ( 12000 ) دينار سنوياً موزعاً كما يلي :

حيث يتم مراجعة المستشفى المعتمدة لحالات الإدخال المحولة من قبل الأطباء المعتمدين و / أو الحالات الطارئة ويلتزم المشترك بتسديد ( 10 ٪ ) من قيمة المطالبة المقدمة من قبل المستشفى المعتمد لقاء الخدمات الطبية التي تشملها التعليمات وتسدد من قبل المجلس أو من يفوضه وبحد أقصى سنوي للحالة المرضية الواحدة مقداره ( 5000) دينار وتشمل التغطية داخل المستشفى ما يلي :

حيث يحق للمشترك الإقامة في المستشفى في الدرجة الأولى .

وتشمل أجور الإشراف اليومي للطبيب المعتمد وأجور الجراح المعتمد وطبيب التخدير في حال إجراء عملية جراحية أو تنظير أو أية استشارات وإجراءات ضرورية وبما ينسجم مع التعليمات التي يصدرها المجلس .

وتشمل المستلزمات الطبية ، الأدوية ، الفحوصات المخبرية ، الصور الشعاعية ، غرفة العمليات ، وأية أجهزة طبية أو غازات او غيرها من متطلبات العلاج أثناء الإقامة في المستشفى .

حيث يتم مراجعة الجهات الطبية المعتمدة من قبل المشترك باستخدام بطاقة التأمين الصحي الصادرة عن المجلس أو من يفوضه وبعدد زيارات لا تزيد عن ستة زيارات سنوياً ، ويلتزم المشترك بتسديد ( 20٪ ) من قيمة مطالبات الجهات الطبية المعتمدة وتسدد مباشرة للجهات الطبية ويتم تسديد باقي المستحقات من قبل المجلس أو من يفوضه ، بحيث تغطى لكل مشترك حداً مقداره (600 ) دينار سنوياً وهذه الخدمات هي :

1. أجور الإجراءات الطبية المقدمة للمشترك من قبل الطبيب المعتمد بما فيه الكشفية أو أية إجراءات أخرى داخل العيادة ..
2. ثمن الدواء الموصوف من قبل الطبيب والمصروف من قبل الصيدليات المعتمدة على ان يكون الدواء الأقل سعراً .
3. أجور الفحوصات المخبرية المطلوبة من الطبيب المعتمد والمجراة لدى المختبرات المعتمدة .
4. أجور الصور الشعاعية المطلوبة من قبل الطبيب المعتمد والمجراة لدى عيادات الأشعة المعتمدة .
5. تغطية جلسات العلاج الطبيعي لدى المراكز المعتمدة بحد أعلى مقداره عشرة جلسات والمقررة من قبل أخصائي العظام والمفاصل المعتمد بموافقة المجلس أو من يفوضه .
6. الأمراض المزمنة :

تغطى الإصابة بالأمراض المزمنة بحد أقصى 600 دينار سنوياً, على أن تكون الأدوية المصروفة الأقل سعراً ويلتزم المشترك بتسديد 20% من قيمة الفاتورة.

تقع هذه الخدمة لحالات الحمل القائمة للصيدلانية المشتركة ، كما تقدم هذه الخدمة للزوجة المشتركة في التأمين عن حالات الحمل المتكرر بعد اشتراكها ، وتشمل حدود التغطية مراجعات الحمل أو أية مضاعفات تنشأ أثناء فترة الحمل ، كضعف الدم وهبوط الضغط والآم المعدة والالتهابات المهبلية المصاحبة ، كما تشمل مصاريف الولادة وأية مضاعفات ناتجة عنها .

وتشمل منافع الحمل والولادة المذكورة في هذه التعليمات وبحد أقصى مقداره ( 400) دينار .

وتشمل منافع الحمل والولادة المذكورة في هذه التعليمات وبحد أقصى مقدراه ( 600 ) دينار .

وتشمل منافع الحمل والولادة المذكورة في هذه التعليمات وبحد أقصى مقدراه ( 250 ) دينار ، وتقدم هذه الخدمة لحالة إجهاض واحدة خلال العام .

المشمولين بالتعليمات :

1. يكون هذا التأمين إلزاميا لجميع الصيادلة المزاولين المقيمين داخل الأردن ، ويكون اختيارياً لإفراد عائلة الصيدلي ( الزوجة والأبناء ) .
2. يكون هذا التأمين اختيارياً للصيادلة العاملين خارج الأردن في القطاع العام والقوات المسلحة وعائلاتهم ( الزوجة والأبناء ) على أن يقوم الراغب في الاشتراك بتقديم طلب بذلك ويمنح حق الاشتراك بهذا التأمين مرة واحدة فقط خلال السنة الأولى من بداية التطبيق, وإذا رغب بعد ذلك لا يتم تغطية الأمراض السابقة لفترة الاشتراك.
3. يحق للصيدلي الذي يحال على التعاقد الاستمرار بالاستفادة من التامين على ان يتم اقتطاع ما يترتب عليه لهذا الصندوق من راتبه التقاعدي.
4. يشمل النظام الابن المعال وحتى سن ( 24) عاماً ما لم يكن مغطى بتأمين صحي اخر والابنة المعالة التي لم يعقد قرانها .
5. للصيدلي الحق بإضافة أسرته ( الزوجة والأبناء ) بالشهر الأول من كل عام ولأول مرة فقط على أن لا تغطى الأمراض السابقة ( وفي حال انسحاب أفراد عائلته من الصندوق لا يحق له إعادتهم ) .
6. في حال انتفاع أفراد العائلة فانه يتوجب إشراك كافة أفراد العائلة ويشمل هذا النظام الطفل حديث الولادة منذ اليوم الأول لولادته .
7. لمجلس النقابة إدخال موظفي النقابة في خدمة التامين الصحي وفق نفس التعليمات .
8. لمجلس النقابة بتنسيب من اللجنة التعاون مع أية نقابة أو مجموعة أخرى لتقديم نفس الخدمات لأعضاء الجهة الأخرى ضمن اتفاقية تعقد وفقاً لهذه التعليمات إذا كان للنقابة مصلحة في ذلك .
9. اذا أساء أحد المشركين استعمال التأمين الصحي للمجلس تحويل الصيدلي صاحب العلاقة الذي أساء أو الشخص التابع له إلى مجلس التأديب واستعادة المبلغ التي تم اكتسابه بطريقة غير مشروعة مع شطب اسمه وعائلته من الاشتراك في الصندوق نهائياً .

المادة الخامسة

الاستثناءات :

من المفهوم والمتفق عليه انه لا يدفع أي تعويض عن عجز أو معالجة أو خدمة ناتجة عن :

1. أي إصابة أو مرض ينجم بطريقة مباشرة أو غير مباشرة كلياً أو جزئياً عن :
   1. الانتحار أو محاولة الانتحار ، إيذاء النفس التعمدي .
   2. العمليات العسكرية أو الاشتراك في فتنة أو مشاجرة أو أعمال الشغب .
   3. اشتراك المؤمن عليه بسباق السيارات ، أو أي من السباقات الأخرى والرياضة .
   الخطرة .
   4. التفاعلات الذرية أو التلوث الإشعاعي ، التلوث الكيماوي أو الكوارث الطبيعية والبيئية والنشاطات الكيماوية والبيولوجية .
2. الجراحة والمعالجة التجميلية إلا إذا كانت ناجمة عن حادث مشمول بهذا التأمين ، معالجة الشعر ، حب الشباب ، الكلف والتلون الجلدي .
3. الفحوصات العامة ، دون وجود حاجة مرضية لذلك ، النقاهة ، العناية بالمنتجعات وغيرها من أماكن الراحة ، الحجر الصحي ( الأمراض الوبائية التي تستدعي العزل والتي تكفلها الــــدولة ) ، التطعيم والختان ، أية معالجة و / أو إجراء من خلال الطب الاتصــــــــــــــــــــالي ( TELEMEDICINE ).
4. الأمراض الخلقية والوراثية ومضاعفاتها ( CONGENITAL DISEASES ) ومنها على سبيل المثال انحراف الوتيرة والفتق عند الأطفال .
5. كلفة تركيب وثمن الآلات المساعدة على السمع ، عدسات العيون ، النظارات ، الفحص من أجل إصلاح النظر ( عمليات الليزر والليزك ) ، المستحضرات غير المسجلة كدواء لدى مؤسسة الغذاء والدواء الأردنية ، الأجهزة الطبية المساعدة .
6. طب وجراحة الأسنان واللثة ما لم تصدر تعليمات خاصة من المجلس بهذا الموضوع إلا إذا كان ناتجاً عن حادث مغطى وقع أثناء سريان التأمين وفي هذه الحالة يستثنى تركيب الجسور والأسنان والتيجان المذهب والكروم كوبالت .
7. تشخيص ومعالجة الأمراض الجنسية والاضطرابات الهرمونية المتعلقة بها ، كحالات العقم والإخصاب وموانع الحمل ، وفحوص اكتشاف الحمل والدوالي بكافة أنواعه .
8. نفقات علاج نقص المناعة المكتسبة ( الايدز AIDS ) إلا إذا كان ناتجاً عن نقل دم بسبب عملية جراحية أثناء سريان التأمين .
9. إدمان المخدرات وحالات علاج الإدمان الكحولي وكذلك إساءة استعمال العقاقير وكل ما ينشأ عنها والامراض العقلية والنفسية .
10. الإصابة التي يتقاضي المؤمن عليه تعويضاً طبقاً لقانون إصابات العمل أو أمراض المهنية أو العناية الطبية التي تكفلها الدولة أو احدي الهيئات أو أية جهة أخرى ، وكذلك الإصابات الناتجة عن حوادث السير والحوادث القضائية .
11. تركيب الأطراف والأعضاء الصناعية وزراعة الأعضاء والأجهزة الطبية المساعدة .
12. غسيل الكلى وهشاشة العظام.
13. الفتق ، التهاب الغدانية ( ADENOLDITIS ) ، البواسير ، القرحة ، أمراض المرارة ، استئصال اللوزتين أو الناميات ، والجيوب الأنفية ، تغطى بعد مرور ( 6 ) ستة أشهر من مباشرة التأمين .

ورادات الصندوق :

1. تكون عوائد التأمين الصحي كما يلي :
   1. عشرة دنانير شهرياً للصيدلي وعشرة دنانير شهرياً عن زوجته وعشرة دنانير شهرياً عن الابن او الابنة الاكبر من ( 17 ) سنة .
   2. ستة دنانير شهرياً عن الابن أو الابنة الاقل من ( 17 ) سنة .
   3. تدرس إمكانية إضافة الوالدين والأخوات الذين يعيلهم الصيدلي في السنوات القادمة وتحديد الشروط لتطبيق ذلك ضمن دراسة إمكانيات الصندوق .
2. في حالة وقوع عجز في الصندوق في أية سنة من السنوات يغطى من قبل الأعضاء في السنة التي تليها وفق الترتيبات التي يضعها المجلس .
3. يعيد المجلس النظر في العوائد التأمين الشهرية سنويا إذا دعت الحاجة قبل نهاية السنة .
4. يترك للمجلس تحديد ثمن البطاقة وأي تكاليف أخرى تقتضيها ضرورات تقديم الخدمة .

يمكن للمجلس الموافقة على تغطية حالات محددة فيها تجاوز لما ورد في هذه التعليمات لاعتبارات إنسانية أو مبررة من قبله .