تعليمات التأمين الصحي الإلزامي للصيادلة الذين يتوفر لديهم تأمين صحي آخر من خارج النقابة

أولاً: التأمين الصحي إلزامي لجميع الصيادلة، وللإستفادة من التأمين يشترط على الصيدلي أن يكون مسدداً لكافة إلتزامته المالية المترتبة عليه تجاه صندوق التقاعد والضمان الاجتماعي في بداية كل شهر، ولن ينظر في أي مطالبة تأمين صحي لأي زميل انقطع عن التسديد للصندوق مدة تزيد عن ثلاثة اشهر ولا يطبق ذلك على الصيادلة المستفيدين من التأمين الاختياري.

ثانياً: يتوجب على الصيدلي المقيم خارج المملكة تقديم طلب خطي بإعفائة من أقساط التأمين طيلة فترة أقامته خارج البلاد وبعكس ذلك يتوجب عليه الإلتزام بالأقساط مضافاً إليها الغرامات وأية عقوبات أخرى.

ثالثاً: التأمين الصحي اختياري لعائلات الصيادلة (الزوجة + الأولاد + الوالدين) وعليه:

‌أ- يتوجب على الصيدلي الراغب باستفادة عائلته من صندوق التأمين الصحي تقديم طلب خطي لإدارة الصندوق لجميع أفراد العائلة وحسب دفتر العائلة. اعتباراً من الأول من كانون الثاني من كل عام ولغاية 31 كانون الثاني من العام نفسه.

‌ب- الإلتزام بتسديد القسط الشهري للعائلة شهرياً وفي بداية كل شهر ويعتبر عقد التأمين والتزاماته مجدداً تلقائياً سنوياً إذا لم يتم إلغاءه بموجب كتاب خطي.

‌ج- للإنسحاب من الصندوق يتوجب على الصيدلي تقديم طلب خطي بانسحاب عائلته من التأمين الصحي اعتباراً من الأول من كانون الثاني ولغاية 31 من كانون الثاني من كل عام، ويجوز للعائلة الانسحاب من التأمين في أي وقت من السنة شريطة أن لا يكون أي من أفراد العائلة أو الصيدلي قد استفاد من الصندوق في ذلك العام.

‌د- لا يجوز انضمام العائلة إلى الصندوق بعد الحادي والثلاثون من كانون الثاني إلا في الحالات التالية:-

1. المواليد الجدد للعائلات المشتركة في الصندوق ويتم ذلك بعد خمسة عشرَ يوماً من تاريخ الولادة مع إحضارة شهادة من الطبيب المختص بأن المولود معافى ولا يعاني من أي أمراض خلقية ولا تغطى الأمراض الخلقية.

2. انضمام عائلة الصيدلي الجديد الذي يتم تسجيلة بعد الأول من كانون الثاني في سجلات النقابة فيجوز انضمام الصيدلي وعائلته وبفترة اقصاها أسبوع من تاريخ التسجيل رسمياً.

رابعاً: لا يجوز تغطية حوادث السير والحوادث القضائية وأي حالات مرضية تتكفلها الدولة (السرطان + الفشل الكلوي) أو مغطاة بالضمان الاجتماعي وكذلك الأمراض المزمنة أو السابقة لبدء التأمين للمنتسبين الجدد ويتم تغطية الحالة المرضية عند اكتشاف المرض للمرة الأولى.

خامساً: الأمراض التناسلية والجنسية بما في ذلك مرض نقص المناعة المكتسبة ومعالجة العقم واضطرابات الدورة الشهرية.

سادساً: العمليات الكبرى تتحمل النقابة مبلغاً لا يزيد عن (4000) دينار أربعة الآف دينار للحالة المرضية الواحدة للصيادلة فقط، (عمليات القلب المفتوح وعمليات الدماغ الكبرى وتركيب شبكات القلب.

سابعاً: تتحمل النقابة حالات الطوارئ دون دخول المستشفى وهذه الحالات حصراً هي (كسور، حروق، مغص كلوي، الآم الصدر، التسمم الغذائي، الجروح التي تحتاج تداخل جراحي).

المنافع والتغطيات/ داخل المستشفى فقط

اولاً: الصيادلة

ثانياً: العائلات

ثالثاً: الوالدين

رابعاً: الولادة

الاستثناءات

من المفهوم والمتفق عليه أن النقابة غير مسؤولة عن دفع أي نفقات لأي عجز أو معالجة أو خدمة طبية ناتجة عن:-

1. أية إصابة أو أي مرض ينجمان بطريقة مباشرة كلياً أو جزئياً عن:-

‌أ- الانتحار أو محاولة الانتحار، إيذاء النفس العمدي أو محاولة ذلك سواء أكان المشترك المشمول صحيح العقل أو لم يكن.

‌ب- الحرب (المعلنة أو غير المعلنة)، الاضرابات، الاشتراك في المشاجرات، والثورات الشعبية والتمرد وأعمال العدو الأجنبي، الثورة المسلحة.

‌ج- ركوب المنطاد أو البالون أو الطائرة ما لم يكن المشترك راكباً بأجر في طائرات تجارية مرخصة وعلى خطوط منتظمة، الاشتراك في السباقات بجميع أنواعها والرياضات الخطرة.

‌د- التفاعلات الذرية، أو التلوث الإشعاعي، التلوث الكيماوي، النشاطات الكيماوية والبيولوجية، وما ينتج عن أخطار الطبيعة.

2. أدوية ومستحضرات التجميل، التشوهات الجسدية، وجراحة التجميل، ما لم تكن جراحة التجميل استدعتها الإصابة بحادث خلال مدة التأمين.

3. الفحوصات العامة الدورية، وكذلك النقاهة والعناية في المنتجعات وغيرها من أماكن الراحة والحجر الصحي والتطعيم.

4. الأمراض الخلقية ومضاعفاتها، معالجة الأمراض التناسلية والجنسية، ومرض نقص المناعة المكتسبه (الإيدز) ما لم يكن متسبباً عن نقل دم بسبب عملية جراحية أثناء سريان التأمين.

5. تكاليف تركيب وقيمة الأدوات والمشدات الطبية المساعدة.

6. تكاليف النظارات وعدساتها وكذلك العدسات الطبية، وأي جراحة أو إجراء طبي من أجل تقويم الإنكسار البصري.

7. طب وجراحة الأسنان واللثة ما لم يكن ناتجاً عن حادث وقع أثناء سريان هذا التأمين وفي جميع الحالات تستثنى قيمة الجسور والأسنان والتيجان المذهبة والكروم والكوبلت وتكاليف تركيبها.

8. معالجة العقم، اضطرابات الدورة الشهرية، موانع الحمل بكافة أنواعها بالإضافة إلى فحوصات اكتشاف الحمل.

9. الحالات المرضية السابقة لتاريخ بدء التأمين الصحي.

10. الخلل العقلي أو النفسي، الصرع أو إدمان المخرات.

11. معالجة الأمراض التي تكفلها الدولة أو أية هيئة أخرى، وكذلك التي يتقاضى عنها المشترك تعويضاً بموجب قانون إصابات العمل وأمراض المهنة/ مثل السرطان والفشل الكلوي وغسيل الكلى.

آلية العمل:-

• 1. تقوم النقابة بتزويد الصيدلي وكل فرد من أفراد عائلته المشتركين في الصندوق ببطاقة تأمين صحي صادرة عن شركة إدارة التأمين الصحي.
• 2. التوجه إلى المستشفى بناء على تقرير طبي صادر عن الطبيب المعتمد وتحت إشرافه، وفي هذه الحالة يتم توجيه كتاب إلى المستشفى بالتغطية ضمن السقف المعتمد ويتحمل الصيدلي أو عائلته أي فروق تتجاوز السقف بالإضافة إلى 20% من قيمة المطالبة.
• 3. في حال دخول الصيدلي أو عائلته إلى المستشفى دون التنسيق مع إدارة التأمين الصحي يتم تسديد الفاتورة بواسطة الصيدلي ويقدم المطالبة إلى نقابة الصيادلة في مدة أقصاها ثلاثون يوماً من تاريخ مغادرة المستشفى.
• 4. في حالة دخول الصيدلي أو عائلته المستشفى بحالة طارئة يتم إدخال المريض بالتنسيق ما بين المستشفى وشركة إدارة التأمين للترتيبات اللاحقة.
• 5. تعتبر خدمات المستشفى خلال تسعون يومياً من الدخول الأول للمستشفى لنفس الحالة حالة مرضية واحدة.

أسئلة وإجابات حول نظام التأمين الصحي الإلزامي

• 1) هل تغطي كافة الفئات العمرية؟

نعم، جميع الصيادلة مشمولين بالتأمين الصحي مهما بلغت أعمارهم.

• 2) هل يحق انضمام الأسرة لهذا البرنامج؟

نعم، يحق الانضمام للمنتفعين شريطة تسديد قسط قيمته (12) دينار لكل منتفع سنوياً والتغطية ألف ومائتان وخمسون دينار لكل منتفع سنوياً.

• 3) هل يحق انضمام الوالدين لهذا البرنامج؟

يحق انضمام الوالدين شريطة تسديد قسط قيمته (12) دينار سنوياً والتغطية ثلاثماية ديناراً سنوياً على أن لا يزيد العمر عن (65) عاماً.

• 4) هل يحق انضمام الأولاد بصورة انتقائية؟

لا يجوز، وإنما ينضم كافة الأبناء وحسب دفترة العائلة لجميع الأولاد الذين لا تتجاوز أعمارهم عن (18) عاماً ما لم يكن طالباً على مقاعد الدراسة ولغاية سن (24) عاماً والبنت العزباء ما دامت في بيت والدها.

• 5) هل يجوز انضمام الأشقاء والشقيقات لهذا البرنامج؟

لا يجوز.

• 6) هل يحق انضمام الأعضاء الجدد إلىالبرنامج بعد بدء التأمين؟

نعم، ويستوفى قسط نسبي عن الفترة المتبقية.

• 7) هل يحق دخول المؤمَّن إلى أي مستشفى؟

يجوز إدخال المنتفع في الشبكة المعتمدة وضمن الأسقف المسموح بها وفي الشبكات غير المعتمدة تعتبر الأسقف المعتمدة للصندوق اساساً في التغطية إلا في الحالات الطارئة والتي يكون المؤمَّن فاقداً للوعي فتتعامل معاملة المعتمدة.

• 8) هل يقوم المؤمن بتسديد فاتورة المستشفى؟

في الشبكة المعتمدة يسدد المؤمَّن 20% من قيمة الفاتورة وحسب الأسقف المعتمدة وفي الشبكة غير المعتمدة تسدد الفاتورة كاملة من المنتفع ويتم إعلام النقابة في فترة أقصاها ثمانية أيام من مغادرة المستشفى.

• 9) هل جميع المستشفيات معتمدة؟

المستشفيات التالية معتمدة في عمان: ( الإسلامي، الشميساني، ابن الهيثم، لوزميلا، الملكة زين الشرف، الإسراء، الحياة العام ,التخصصي ).

في اربد: ( ابن النفيس، اربد التخصصي، راهبات الوردية)

في الزرقاء: ( جبل الزيتون، قصر شبيب، الحكمة الحديث).

• 10) هل هناك من آلية لتطبيق النظام؟

في الحالات الطارئة ينقل المؤمَّن إلى المستشفى فوراً على أن يقوم بإبراز بطاقة التأمين الصحي الخاصة به، ويتم تسديد ما بذمة المؤمَّن من التزامات مالية إلى نقابة الصيادلة لاعتماد التغطية.

وفي الحالات العادية يتم مراجعة النقابة لإجراء الترتيبات اللازمة مع شركة إدارة التأمين ويتم تسديد كافة الإلتزامات المالية للنقابة لاعتماد التغطية.

• 11) هل هناك تغطية لأمراض السرطان وغسيل الكلى؟

نعم مغطاه لحالة التشخيص الأولى التي يتم اكتشاف المرض بها.

• 12) هل هناك من استثناءات غير مغطاة بهذا النظام؟

هناك قائمة للاستثناءات مرفقة.

• 13) في الاستثناءات لا يغطى المؤمَّن في حالات المشاجرة؟ توضيح ذلك؟

لا يغطى إلا في حالة الدفاع عن النفس بوجود تقرير قضائي.

• 14) الحالات المرضية السابقة للتأمين؟ توضيح ذلك؟

الصندوق لا يغطي أي مؤمن كان على سرير الشفاء قبل بدء التأمين أو بقي على سرير الشفاء بعد انتهاء عقد التأمين بمعنى مريض في المستشفى بتاريخ 31/8/1999 لا يغطى إذا بدأ التأمين في 1/9/1999 إلا إذا كان صيدلانياً ومشمولاً بعقد التأمين للسنة السابقة.

• 15) هل يجوز للمؤمَّن أن يقيم في درجة أعلى في المستشفى؟

نعم، يجوز له ويغطي الصندوق الإقامة ضمن السقف المعتمد ويتحمل الفروق في الإقامة فقط علماً بأن لدى الصندوق أسعار خاصة للإقامة وفي كافة الدرجات.

• 16) هل يغطي الصندوق المستفيدين من برامج تأمين صحي أخرى؟

نعم، ويسدد الصندوق الفرق فقط.

• 17) متى يفقد العضو حقه في التأمين الصحي؟

إذا توقف عن تسديد التزاماته المالية للنقابة.

نقابة صيادلة الأردن