العلاقة مع شركات التأمين الصحي وشركات ادارة النفقات والخدمات التأمينية الطبية

Share

بناء على التعليمات رقم (3) لسنة 2010 والصادرة عن مجلس إدارة هيئة التأمين بمقتضى أحكام المادة (23) والفقرة (ب) من المادة (108) من قانون تنظيم أعمال التأمين رقم (33) لسنة 1999 وتعديلاته، والمتعلقة بتعاقدات شركات التأمين وشركات إدارة النفقات والخدمات التأمينية الطبية مع مقدمي الخدمات الطبية ، فقد تم الإتفاق بين نقابة الصيادلة وهيئة التأمين على أن تقوم شركات التأمين الصحي وإدارة التأمين الصحي بتوقيع عقود (اتفاقيات) جديدة مع الصيدليات تحوي الأسس المتفق عليها، بحيث تلغى العقود السابقة ، وعلى الصيدلي مالك الصيدلية ( أو الصيدلي المفوض بالتوقيع عن مالك الصيدلية حسب السجل التجاري ) أن يوثق العقد الجديد لدى نقابة الصيادلة حتى يصبح نافذ المفعول.

علما بأن الخصم الأقصى المعطى لشركات التأمين من قبل الصيدليات هو 6% اعتبارا من 1/1/2011 ، شريطة توثيق العقود الجديدة لدى النقابة وإعادة النسخ الموثقة للشركات وفي حال قامت أي شركة بخصم أكثر من 6% عند تسديد المطالبات يرجى إعلام النقابة/ قسم التأمين الصحي (فرعي 33) أو لجنة أصحاب الصيدليات.

وبناء عليه واستكمالا لمتطلبات سريان الاعتمادات نرجو من الزملاء مالكي الصيدليات سرعة توثيق العقود الجديدة لدى نقابة الصيادلة والتي تم الانتهاء من اعدادها بالاتفاق مع شركات التأمين وشركات إدارة التأمين (حسب جدول جاهزية العقود التالي) ، حتى تصبح نافذة المفعول وفي موعد أقصاه 30/4/2011، وخلاف ذلك لن تتمكن الصيدلية من الاستفادة من تطبيق الأسس الجديدة المتفق عليها بما في ذلك نسبة الخصم (6%)، كما و سيتم إلغاء إعتماد الصيدليات التي لا توثق عقودها لدى النقابة كونها مخالفة لأسس التعاقد.

أسس التعاقد المبرمة مع هيئة التأمين والصادرة عن نقابة صيادلة الأردن والتي يلتزم الصيدلي بها عند تعاقده معشركات التأمين وشركات إدارة النفقات والخدمات التأمينية الطبية:

  1. تمنح نقابة صيادلة الاردن خصماً بسقف أعلى نسبته (6٪ ) ستة في المئة وهو خصم خاص ومحصور لشركات وادارات التأمين والتي تعمل تحت مظلة هيئة التامين و بموافقة نقابة صيادلة الأردن  ، وهو خصم موحد على الادوية العادية والمزمنة ويشمل جميع المصاريف الادارية والخدماتية التي تقدمها شركة التامين او شركة ادارة التامين ولا يجوز للشركة اضافة اي رسوم اضافية على قيمة هذا الخصم.
  2. يمنع الصيدلي منعاً باتاً من اعطاء اي خصومات على نسبة المساهمة المفروضة على المؤمن او التنازل عن حقه بهذه النسبة من قيمة الوصفة الطبية المصروفة من قبل الطبيب المعتمد لدى الجهة دافعة الفاتورة .
  3.  لا تعتبر الصيدلية معتمدة ضمن الشبكة الطبية الخاصة بالجهة دافعة الفاتورة ما لم تقم بتوثيق عقد الاعتماد وملحقاته من قبل نقابة الصيادلة .
  4. عدم اعتماد اية صيدلية أو التوقيع معها الا من خلال مالكها الاصلي او من خلال الصيدلي المسؤول والمفوض بالتوقيع والمسجل لدى وزارة الصحة . 
  5. تعتبر الاعتمادات سارية المفعول بعد توقيعها لدى نقابة صيادلة الاردن وختمها من قبل الصيدلية والجهة دافعة الفاتورة وعلى نسختين تحتفظ احداها لدى الصيدلية المعتمدة والاخرى لدى الجهة دافعة الفاتورة .
  6.   تلتزم الجهة دافعة الفاتورة بتسديد قيمة كامل المطالبات الى الصيدليات خلال مدة  ( 45 ) يوماً من تاريخ استلام المطالبة المكتملة لشروط التعاقد وخلال الفترة المتفق عليها لتسليم المطالبة في العقد المبرم بين الجهة دافعة الفاتورة والصيدلية المعتمدة  ، وفي حال عدم التسديد ضمن هذه الفترة يتم تحميل شركة التأمين او ادارة التأمين مبلغ مقداره ( 1% ) واحد في المئة شهرياً من قيمة الخصم المسموح به من قبل نقابة صيادلة الأردن. حيث ان تاريخ التسليم يكون مثبت على كشف مرفق.
  7.   يتم اعتماد الصيدليات في جميع محافظات المملكة باستثناء محافظات عمان والزرقاء واربد عن طريق اسس واضحة و صريحة (حسب الملحق رقم (1)) تؤهل الصيدلية للاعتماد، على أن يتم الإتفاق مستقبلاً على أسس جديدة واضحة للإعتماد في محافظات عمان والزرقاء واربد وحسب ما تقره اللجنة المشتركة مستقبلاً.
  8. لا يتم الغاء اعتماد أي من صيدليات المملكة المعتمدة الا بعد الحصول على موافقة اللجنة المشتركة الخطية وبموجب أسس واضحة تحددها هذه اللجنة.
  9.   عدم حصر صرف الادوية المزمنة بصيدليات معينة بل يتم صرفها مباشرة من اي من الصيدليات المعتمدة ضمن الشبكة الطبية .
  10.  يمنع توصيل الادوية المزمنة او العادية لاي سبب كان من الصيدليات لاية جهة كانت سواءً بطريقة مباشرة او غير مباشرة عبر شركات قائمة او قد تنشأ لاحقاً ولا يتم صرف الدواء الا داخل الصيدلية .
  11. يمنع المساس بالشكل الخارجي والداخلي لعبوة الدواء او ازالة رقاع التسعير او رقم التشغيلة، كما يمنع ارفاق كراتين الادوية لنماذج المطالبة.
  12. يتحمل الصيدلي رسوم الطوابع ولا يتحمل أي مصاريف أو رسوم اخرى تجاه الجهة دافعة الفاتورة.
  13. لا يتحمل الصيدلي أي مسؤولية في حال وجود اختلاف ما بين الادوية الموصوفة والتشخيص وعليه صرف كامل محتويات الوصفة الموصوفة من الطبيب المعالج بدون تغيير الا في حال موافقة الطبيب الخطية على التبديل.
  14. على الصيدلي الالتزام بوصفة الطبيب المعتمد والعلاجات والكمية الواردة في الوصفة الطبية وأسعارها سواء تم تصنيفها كدواء او غيره من قبل اللجنة الفنية المختصة في وزارة الصحة، ما لم يتعارض مع التعليمات العامة الصادرة من شركة التأمين أو شركة إدارة أعمال التأمين المتعلقة بكميات وقيمة الأدوية الموصوفة.
  15. لا يجوز صرف أي دواء بدون وصفة طبية .
  16. مخالفات التعاقد :-
    • في حال قامت أي صيدلية بمخالفة أي من بنود هذه الاتفاقية تخضع لقانون نقابة الصيادلة لاخذ الاجراء المناسب ، مرفق ملحق رقم ( 2 ) . 
    • في حال قامت أي شركة تأمين او ادارة تأمين او صندوق بتجاوز أي من بنود هذه الاتفاقية تخضع لقانون هيئة التأمين لاخذ الاجراءات المناسبة ، ملحق مرفق رقم ( 3 ) .
  17. تناط باللجنة المشتركة مهمة دراسة وحل أي خلاف قد ينشاً بين اي من الاطراف المعنية بالاتفاقية فيما يتعلق  بتطبيق أي من بنود الاتفاقية وفي حال عدم اتخاذ الاجراء المناسب من قبل نقابة الصيادلة او هيئة التامين ضد المخالفين ويتم تحويل موضوع الخلاف الى اللجنة المشتركة لدراسته واتخاذ القرار المناسب ويكون قرارها ملزماً لجميع الاطراف.

ملحق رقم ( 1 )

أسس اعتماد الصيدليات :

  1. صيدلية مرخصة مزاولة ومسددة للالتزامات المالية تجاه النقابة .
  2.  ان يكون ملف الصيدلية خال من مجالس تأديب تخص أدوية مهربة ، بيع عينات طبية ، او مخالفات تتعلق في بيع ادوية مباعة للعطاءات .
  3. ان تكون الصيدلية لديها متطلبات شركات التأمين وشركات إدارة التأمين من :-
    • هاتف ارضي .
    • خط انترنت للشركات التي تتعامل بالـ online فقط .
    • ان تكون الصيدلية ليس لديها اي مخالفات موثقة مع تلك الشركات.

وبناء عليه واستكمالا لمتطلبات سريان الاعتمادات نرجو من الزملاء مالكي الصيدليات سرعة توثيق العقود الجديدة لدى نقابة الصيادلة والتي تم الانتهاء من اعدادها بالاتفاق مع شركات التأمين وشركات إدارة التأمين (حسب جدول جاهزية العقود) ، حتى تصبح نافذة المفعول، حيث سيتم إلغاء إعتماد الصيدليات التي لا توثق عقودها لدى النقابة.

متطلبات توثيق العقود الجديدة لدى نقابة الصيادلة

  • يقوم الصيدلي مالك الصيدلية أو الصيدلي المفوض بالتوقيع عن الصيدلية حسب السجل التجاري بإحضار نسختين مختومتين من العقد الجديد لكل شركة (من لشركة أو من النقابة حسب جدول جاهزية العقود) إلى نقابة الصيادلة/ قسم التأمين الصحي
  • احضار صورة عن السجل التجاري ساري المفعول وصورة عن رخصة المهن سارية المفعول
  • احضار ختم الصيدلية
  • تسديد الالتزامات المالية على صاحب العلاقة حتى تاريخه

جدول جاهزية العقود الجديدة لشركات التأمين وشركات إدارة النفقات والخدمات التأمينية الطبية التابعة لرقابة هيئة التأمين

شركات التأمين الصحي

جاهزية العقود الجديدة

ملاحظات

الأردن الدولية للتأمين

جاهزة

تم تسليم الاتفاقيات للنقابة وعلى مالكي الصيدليات مراجعة النقابة لأخذ نسخهم

النسر العربي للـتأمين

جاهزة

تم تسليم الاتفاقيات للنقابة وعلى مالكي الصيدليات مراجعة النقابة لأخذ نسخهم

الاتحاد العبي الدولي للتأمين (Royal Care)

جاهزة

على مالكي الصيدليات مراجعة الشركة واحضار نسختين من الاتفاقية ليتم توثيقهما لدى النقابة

الشرق العربي للتأمين

جاهزة

على مالكي الصيدليات مراجعة الشركة واحضار نسختين من الاتفاقية ليتم توثيقهما لدى النقابة

الأولى للتأمين

جاهزة

على مالكي الصيدليات مراجعة الشركة واحضار نسختين من الاتفاقية ليتم توثيقهما لدى النقابة

التأمين الإسلامية

جاهزة

أرسلت الشركة العقود للصيدليات وعلى مالكي الصيدليات مراجعة النقابة لتوثيقها لتصبح نافذة المفعول

المجموعة العربية الأوروبية للتأمين

جاهزة

على مالكي الصيدليات مراجعة الشركة واحضار نسختين من الاتفاقية ليتم توثيقهما لدى النقابة

الضامنون العرب

جاهزة

على مالكي الصيدليات مراجعة الشركة واحضار نسختين من الاتفاقية ليتم توثيقهما لدى النقابة

القدس للتأمين

جاهزة

على مالكي الصيدليات مراجعة الشركة واحضار نسختين من الاتفاقية ليتم توثيقهما لدى النقابة

 العامة العربية للتأمين  جاهزة  تم تسليم الاتفاقيات للنقابة وعلى مالكي الصيدليات مراجعة النقابة لأخذ نسخهم
 الشرق الأوسط للتأمين  قيد التفاوض  

شركات إدارة التأمين الصحي

جاهزية العقود الجديدة

ملاحظات

الشركة الأردنية لإدارة المصاريف الطبية (MedNet)

جاهزة

أرسلت الشركة العقود للصيدليات وعلى مالكي الصيدليات مراجعة النقابة لتوثيقها لتصبح نافذة المفعول

الشركة الوطنية لإدارة التأمينات الصحية (NatHealth)

جاهزة

على مالكي الصيدليات مراجعة الشركة واحضار نسختين من الاتفاقية ليتم توثيقهما لدى النقابة

الشركة المتخصصة لإدارة التأمينات الطبية (Med Service)

جاهزة

على مالكي الصيدليات مراجعة الشركة واحضار نسختين من الاتفاقية ليتم توثيقهما لدى النقابة

الشركة الإماراتية الأردنية لإدارة النفقات التأمينية الطبية (SCOPE)

جاهزة

على مالكي الصيدليات مراجعة الشركة واحضار نسختين من الاتفاقية ليتم توثيقهما لدى النقابة

شركة ميديفيزا الأردن ((MEDIVISA

جاهزة

على مالكي الصيدليات مراجعة الشركة واحضار نسختين من الاتفاقية ليتم توثيقهما لدى النقابة

شركة الرعاية الآن لإدارة التأمينات الصحية (Care Now)- العربية الألمانية

جاهزة

ستكون العقود في النقابة بعد يوم الثلاثاء 26/4/2011

  

شركة الرعاية الآن لإدارة التأمينات الصحية (Care Now)- العربية الألمانية

 

جاهزة

 

تم تسليم الاتفاقيات للنقابة وعلى مالكي الصيدليات مراجعة النقابة لأخذ نسخهم

 

الرعاية الآن لإدارة التأمينات الصحية (Care Now)- العربية الألمانية- شبكة الإسمنت

 

جاهزة

 

تم تسليم الاتفاقيات للنقابة وعلى مالكي الصيدليات مراجعة النقابة لأخذ نسخهم

 

مهني ميد

 

جاهزة

 

على مالكي الصيدليات مراجعة الشركة واحضار نسختين من الاتفاقية ليتم توثيقهما لدى النقابة

الأسئلة المتكررة (FAQ)

  1. هل نقوم بصرف وصفات التأمين لمؤمني الشركات التي لم نقم بتوقيع عقود جديدة معها بعد؟

    نعم تستمر عملية صرف الوصفات ما لم يصدر عن نقابة الصيادلة خلاف ذلك وسيتم إعلام الزملاء بأي توقف عن الصرف. 

  2. في حال طلب من الصيدلية تقديم خدمة التوصيل ((Delivery و/أو اشترطت الجهة المؤمنة ذلك؟

    توصيل الصيدليات للأدوية مخالف لتعليمات نقل وتوزيع الأدوية الصادرة بموجب المادة (56( من قانون الدواء والصيدلة رقم (80) لسنة 2001  والتي نشرت في الجريدة الرسمية (العدد رقم 5068) ويعمل بها اعتبارا من تاريخ 1/4/2011 ، وعلى الصيدلية إبلاغ النقابه والمؤسسة العامة للغذاء والدواء فورا بتفاصيل هذه المخالفة (اسم شركة التأمين و/أو الجهة المؤمنة التي اشترطت التوصيل).

  3. ما الإجراء المتبع في حال لم تلتزم إحدى الشركات أو أكثر بسداد المطالبات في موعد أقصاه 45 يوم من تاريخ تسليمها للشركة؟

    على الصيدلية التي وثقت العقود الجديدة لدى النقابة التأكد من تثبيت تاريخ تسليم المطالبات على الكشف المقدم للشركة ، وعليها إبلاغ النقابه فورا عن أي شركة لم تلتزم بالسداد في الموعد المقرر أو تأخرت عنه (اسم شركة التأمين، وتاريخ تسليم المطالبة للشركة، وأي وثائق تثبت تاريخ استلام الدفعة حال التأخر في الدفع بعد 45 يوم)، حيث ستقوم النقابة بإعلام هيئة التأمين ، وسيتم تحميل الشركة مبلغ مقداره ( 1% ) واحد في المئة شهرياً من قيمة الخصم المسموح به من قبل نقابة صيادلة الأردن.

  4. ما الإجراء المتبع في حال قامت الشركة بتسديد المطالبات بنسبة خصم أعلى من 6%؟

    يتم العمل بتطبيق تعرفة الخصم المقرر (بحد أقصى 6%) اعتبارا من  1/1/2011 للشركات التي التزمت بأسس التعاقد ومع الصيدليات بعد توثيق العقود الجديدة لدى النقابة ،وبخلاف ذلك على الصيدلية التي وثقت العقود الجديدة لدى النقابة إعلام النقابة/ قسم التأمين الصحي (فرعي 33) أو لجنة أصحاب الصيدليات  لمتابعة الأمر مع هيئة التأمين والشركة لإعادة فرق المبالغ للصيدليات.

  5. هل نسبة الخصم  6% خاصة بالأدوية العادية؟

    لا، نسبة الخصم موحدة على الأدوية العادية، وأدوية الأمراض المزمنة وتشمل جميع المصاريف الادارية والخدماتية التي تقدمها شركة التامين او شركة ادارة التامين ولا يجوز للشركة اضافة اي رسوم اضافية على قيمة هذا الخصم (عدا الطوابع).

  6. ما الإجراء المتبع في حال طلبت الشركة عبوات الأدوية أو قص أجزاء منها؟

    على الصيدلية إعلام النقابة/ قسم التأمين الصحي (فرعي 33) أو لجنة أصحاب الصيدليات عن هذه المخالفة لمتابعة الأمر مع هيئة التأمين والشركة.

  7. في حال كان الطبيب غير معتمد لدى شركات التأمين وقامت الصيدلية بصرف الأدوية؟

    يجب أن يكون الطبيب المعالج مرخصا ومزاولا للمهنة، وعند الشك يمكن الاتصال مع الشركة.

  8. في حال أن الدواء المكتوب من قبل الطبيب غير مطابق للتشخيص المكتوب من قبل الطبيب المعالج؟

    على الصيدلي التأكد من وجود تشخيص مكتوب من قبل الطبيب المعالج، ولا يتحمل الصيدلي أي مسؤولية في حال وجود اختلاف ما بين الادوية الموصوفة والتشخيص المكتوب مع ضرورة قيام الصيدلي بدوره العلمي تجاه صرف الوصفة وتقديم المشورة الصيدلانية المناسبة.

  9. هل يسمح للصيدلي بتغيير الدواء الموصوف من قبل الطبيب المعالج؟

    على الصيدلي صرف كامل محتويات الوصفة الموصوفة من الطبيب المعالج بدون تغيير إلا في حال موافقة الطبيب الخطية على التبديل.

  10. هل هناك تعليمات متعلقة بطبيعة العلاجات الموصوفة، و/أو كميتها؟

    نعم ، ويجب الالتزام بها حسب التعليمات الصادرة في عقد كل شركة تجنبا لعدم التعويض عنها.

  11. ما الإجراء المتبع في حال عدم حضور الصيدلية لتوثيق العقود لدى النقابة؟

    يعد ذلك مخالفا لقانون نقابة الصيادلة، وأسس التعاقد الصادرة عن النقابة والمبرمة مع هيئة التأمين، وعليه سيتم إلغاء إعتماد الصيدلية من الشبكة الطبية للشركة التي لم يوثق عقدها حيث قامت كل شركة بتسليم النقابة كشفا بأسماء الصيدليات المعتمدة لديها في مختلف محافظات المملكة وسيتم متابعة توثيق العقود حسب هذه الكشوف.

  12. ما هي آلية تعويم الاعتمادات المتفق عليها مع الشركات؟

    على الصيدليات في مختلف المحافظات (عدا عمان، والزرقاء، وإربد) التي ترغب في الاعتماد لشركة معينة أن تتقدم بطلب اعتماد لدى الشركة لتتمكن الشركة من القيام بإجراءات الاعتماد وفتح حساب للصيدلية شريطة عدم وجود مخالفات موثقة لدى الشركة على الصيدلية طالبة الاعتماد.

  13. هل يترتب دفع رسوم على عملية توثيق العقود لدى النقابة؟

    لا يوجد أي رسوم على عملية توثيق العقود لدى النقابة، ولكن على الصيدلي مالك الصيدلية أو الصيدلي المفوض بالتوقيع عن الصيدلية حسب السجل التجاري تسديد الالتزامات المالية المترتبة على صاحب العلاقة لصالح النقابة حتى تاريخه.

لمزيد من المعلومات والاستفسار و/أو التبليغ عن المخالفات يمكنكم التواصل عبر الموقع الالكتروني للنقابة، أو الاتصال مع قسم التأمين الصحي (فرعيي 33)، أو لجنة أصحاب الصيدليات (0795902490)

بخصوص صناديق التأمين الصحي التي تدار ذاتيا (ليست خاضعة لرقابة هيئة التأمين)  فما يزال العمل جاريا على اعداد آلية لتصويب العلاقة بينها وبين الصيدليات المعتمدة خاصة وأن التفاوض جار مع بعض هذه الصناديق، وسيتم العمل بهذه الآلية وإطلاع الزملاء على تفاصيلها عقب الانتهاء من توثيق عقود شركات التأمين وإدارة التأمين الصحي.  

صناديق التأمين الصحي

ملاحظات

البنك المركزي

أعطي مهلة حتى 30/ 4/2011 لتصويب تعاقده مع الصيدليات، وبعد ذلك وفي حال عدم الالتزام على الصيدليات صرف الوصفات للمؤمنين نقدا بسعر الجمهور

الملكية الأردنية

أعطي مهلة حتى 30/ 4/2011 لتصويب تعاقده مع الصيدليات، وبعد ذلك وفي حال عدم الالتزام على الصيدليات صرف الوصفات للمؤمنين نقدا بسعر الجمهور.

شركة الكهرباء الوطنية

قيد التفاوض

نقابة المهندسين

ملتزمون بكافة الأسس المتفق عليها مع شركات التأمين، وفي حال عدم الالتزام يرجى تقديم شكوى خطية لشعبة اصحاب الصيدليات أو للنقابة/ قسم التأمين الصحي.

نقابة المحامين

ملتزمون بكافة الأسس المتفق عليها مع شركات التأمين، وفي حال عدم الالتزام يرجى تقديم شكوى خطية لشعبة اصحاب الصيدليات أو للنقابة/ قسم التأمين الصحي.

شركة توزيع الكهرباء وشركة توليد الكهرباء

 

شركة الفوسفات

 

البنوك

 

مؤسسات أخرى